Merignos Consulting & Mentoring

Toți documentele ar recunoaște acest lucru ca un scenariu placebo.

Într-o postare anterioară, am susținut că placebo este un artefact al anumitor interacțiuni clinice, mai degrabă decât un tratament pe care îl putem exploata. Aparent, există o mulțime de medici care nu sunt de acord cu mine. Sau sunt acolo?

Un studiu recent publicat în British Medical Journal este în curs de obțineremult enk (e-ink) în blogosferă. În calitate de medic internist practicant, am câteva opinii destul de puternice (bazate de fapt, desigur) atât despre acest studiu, cât și despre placebo în general.

Studiul

Actualul studiu BMJ definește placebo ca „rezultate clinice pozitive cauzate de un tratament care nu este atribuit proprietăților fizice cunoscute sau mecanismului de acțiune”. Am multe probleme cu această definiție, dar vom ajunge la asta mai târziu. De asemenea, a permis medicamentelor active din punct de vedere fiziologic să „contoreze” drept placebo. Hopa!

Studiul a chestionat interniști și reumatologi care practică în SUA. Aceștia au încercat să controleze răspunsurile negative la termenul „placebo” astfel (din secțiunea Metode):

Deoarece termenul „placebo” și comportamentele care înconjoară utilizarea acestuia pot fi controversate, am conceput o serie de întrebări fără judecăți, începând cu întrebări ample care au evitat termenul „placebo” și apoi au câștigat treptat mai multă specificitate, culminând cu itemi ale căror răspunsuri foloseau un răspuns clar. definiția unui „tratament placebo”. Construind o serie de itemi în acest mod, am permis respondenților să-și descrie atitudinile și experiențele cât mai precis posibil.

Primul set de trei itemi a început cu un scenariu ipotetic în care o tabletă de dextroză s-a dovedit în studiile clinice a fi superioară unui grup de control fără tratament (stabilindu-se astfel eficacitatea sa ca tratament placebo). Pentru a evita răspunsurile părtinitoare, aceste trei întrebări nu au folosit termenul „placebo”, „tratament placebo” sau „efect placebo”.

Cunosc o mulțime de medici. Ele tind să fie destul de strălucitoare. Nu cred că niciunul dintre ei ar fi înșelat de acest scenariu. Când citești „pilula de dextroză”, te gândești la „placebo”. Ar putea fi la fel de bine același cuvânt.

Respondenții au fost apoi rugați să indice care dintre mai multe tratamente au folosit în ultimul an în primul rând ca tratament placebo, definit ca un tratament ale cărui beneficii derivă din așteptările pozitive ale pacientului și nu din mecanismul fiziologic al tratamentului în sine; și modul în care au descris de obicei tratamentele placebo pacienților. Punând aceste cinci întrebări atât fără termenul „placebo”, cât și folosind termenul, ne-am propus să evaluăm practicile medicilor cât mai precis posibil.

Toți documentele ar recunoaște acest lucru ca un scenariu placebo. Cu toate acestea, definiția de mai sus este destul de problematică. Este un placebo „un tratament ale cărui beneficii derivă din așteptările pozitive ale pacientului și nu din mecanismul fiziologic al tratamentului în sine”?

Valabilitatea acestui studiu depinde de răspunsul la această întrebare.

Placebo — Nu cred că înseamnă ceea ce crezi tu că înseamnă

Conceptul de placebo și modul în care este utilizat în acest studiu sunt ambele problematice. În primul rând, avem un elefant în sala de examen. Când observăm un așa-numit efect placebo, suntem foarte susceptibili la eroarea post-hoc ergo propter hoc. Doar pentru că starea pacientului se schimbă nu înseamnă că am făcut ceva pentru a provoca această schimbare. De fapt, datorită software-ului de recunoaștere a modelelor umane remarcabil de inexact, este probabil să atribuim ceva o schimbare a stării pacientului și, dacă nu știm ce este acel ceva, îl putem eticheta „placebo”. Așadar, însuși conceptul de placebo poate fi un artefact al modului nostru de gândire, o etichetă de pus pe o coincidență, mai degrabă decât un „lucru”. Este posibil să fi reificat greșit un concept destul de neclar.

Deci, nu sunt foarte sigur ce este un placebo. În studiul actual, un placebo este definit ca „rezultate clinice pozitive cauzate de un tratament care nu este atribuit proprietăților fizice cunoscute sau mecanismului de acțiune”. Aceasta înseamnă că medicul fie știe că tratamentul nu ar trebui să funcționeze, fie nu înțelege cum funcționează. Aceasta nu este doar semantică; avem multe tratamente disponibile al căror mecanism exact de acțiune nu este cunoscut, dar a căror eficacitate a fost dovedită. Dacă interpretați definiția mai puțin strict, acesta definește în mod oximoronic un placebo ca ceva care funcționează în ciuda lipsei sale de eficacitate. Dacă prescriu ceva așteptând un efect previzibil și produce acel efect, prin definiție nu este un placebo. Dacă prescriu ceva ce mă aștept să funcționeze și nu funcționează, atunci nu este un placebo. Dacă prescriu ceva așteptându-mă la eșec, dar funcționează, sunt un idiot norocos. Acest lucru ar părea să implice că nu există un placebo (și aș putea fi de acord).

Lucrările anterioare stabilesc câteva definiții mai puțin problematice prin împărțirea „componentelor” efectului placebo. O schemă împarte efectele placebo în efecte datorate evaluării și observării, datorită ritualului terapeutic (tratamentul placebo) și datorită relației de susținere pacient-medic. (Omite coincidența.) Fiecare dintre aceste efecte este ușor de eliminat din umbra placebo. Efectele datorate evaluării și observării apar la toți pacienții. Ritualurile terapeutice există independent de placebo tradițional - de exemplu, pur și simplu efectuarea unui examen amănunțit este un ritual util și este adesea terapeutic. Și o relație de susținere medic-pacient este (ar trebui să fie) standard. Când încercați să împărțiți placebo în componentele sale, rămâneți cu componente standard ale îngrijirii medicale.

Medicina modernă are un pic de calitate Clarkiană. Majoritatea pacienților nu știu cum funcționează medicamentul și este în regulă. Nu este necesar ca fiecare pacient să fie un medic calificat. Având în vedere puterea medicinei moderne, bazate pe știință, poate părea o magie pentru cei neinițiați. Pentru cineva care nu se gândește prea mult la problemă, un placebo poate părea a fi un alt instrument pe raft, împreună cu acetaminofenul, apendicectomiile și atenololul. Fiecare dintre aceste instrumente poate avea un efect clinic pozitiv. Și efectele pozitive pot apărea fără niciun tratament. Este corect să etichetăm ceea ce nu înțelegem „placebo”?

Cea mai bună definiție a placebo pe care am văzut-o, smulsă chiar de pe Wikipedia, este „o substanță sau procedură pe care un pacient o acceptă ca medicament sau terapie, dar care nu are activitate terapeutică specifică”. Acest lucru pare mai corect. Îndepărtează necesitatea ca un placebo să funcționeze cu adevărat. Unii ar putea spune că acest lucru eviscerează conceptul în întregime și acesta este cu adevărat ideea - un tratament placebo nu este deloc un tratament, ci doar percepția unuia.

În concluzie…

Un placebo este un instrument utilizat în studiile clinice pentru a separa efectele tratamentului în cauză de a nu face nimic. Dacă există îmbunătățiri la subiecții din brațul placebo, de obicei se numește „efect placebo”, dar poate fi fie doar modificări aleatorii ale stării pacientului, fie efectul îngrijirii medicale standard, cum ar fi observarea și îngrijirea. Un placebo nu poate fi utilizat ca tratament și nu poate fi observat în afara acestui cadru. La urma urmei, cum ai testa un placebo? Împotriva unui alt placebo? Și studiile care există măsoară doar rezultate subiective, cum ar fi durerea, mai degrabă decât ceva obiectiv, cum ar fi dimensiunea tumorii. Ați fi dispus să fiți un subiect într-un studiu cu placebo față de nimic pentru cancerul dvs. de colon? Problema etică a înșelarii unui pacient pentru a obține un efect placebo este tratată în detaliu în postarea doctorului Gorski de mai devreme. Aș adăuga la argumentul său că, deoarece efectele placebo nu există cu adevărat în afara studiilor clinice, nu există niciodată un motiv bun pentru a folosi unul.

În cele din urmă, placebo este un refugiu pentru pasionații de medicină de cult. Atunci când homeopații, medicii naturisti, chiropracticienii și alți șamani moderni se confruntă cu neplauzibilitatea totală a ofertelor lor, ei pot replica: „Ei bine, cel puțin are un efect placebo puternic, iar pacientul se simte mai bine”.

O examinare atentă a naturii placebo arată că acest argument este falimentar. Placebo nu este un tratament. Este lipsit de etică. Și, așa cum se înțelege în mod obișnuit, tratamentele placebo pot fi de fapt inexistente, o schimbare efemeră a stării pacientului. A revendica credit pentru asta este în cel mai bun caz necinstit.

Referințe

J. C Tilburt, E. J Emanuel, T. J Kaptchuk, F. A Curlin, F. G Miller (2008). Prescrierea „tratamentelor placebo”: rezultatele sondajului național al medicilor interniști și reumatologi din SUA BMJ, 337 (oct23 2) DOI: 10.1136/bmj.a1938

T. J Kaptchuk, J. M Kelley, L. A Conboy, R. B Davis, C. E Kerr, E. E Jacobson, I. Kirsch, R. N Schyner, BH Nam, L. T Nguyen, M. Park , A. L Rivers, C. McManus, E. Kokkotou, D. A Drossman, P. Goldman, A. J Lembo (2008). Componentele efectului placebo: studiu randomizat controlat la pacienții cu sindrom de colon iritabil BMJ, 336 (7651), 999-1003 DOI: 10.1136/bmj.39524.439618.25

A Hróbjartsson (2002). Care sunt principalele probleme metodologice în estimarea efectelor placebo? Journal of Clinical Epidemiology, 55 (5), 430-435 DOI: 10.1016/S0895-4356(01)00496-6

Autor
Peter Lipson
Peter A. Lipson, MD este un medic internist practicant și medic predator în sud-estul Michigan. După ce a absolvit Rush Medical College din Chicago, și-a finalizat rezidențiatul de medicină internă la Northwestern Memorial Hospital.Un scop principal al scrierii sale este de a lumina diferențele dintre medicina bazată pe știință și orice altceva. Perspectiva sa de medic primar și interacțiunea sa zilnică cu pacienții reali îi oferă ceea ce el speră să fie o perspectivă specială asupra actualului „De-lightenment” în medicină. Pe măsură ce noile media evoluează, practicile de sănătate pseudo-științifice, înșelătoare și imorale devin din ce în ce mai disponibile pacienților, făcându-i munca mult mai dificilă --- și toate acestea mult mai interesante.Disclaimer: opiniile din toate scrierile Dr. Lipson sunt numai ale lui. Ei nu reprezintă în niciun fel cabinetul său, spitalul, angajatorii sau pe oricine altcineva.Orice informație medicală este generală și nu trebuie aplicată unor decizii medicale personale specifice. Orice întrebări medicale trebuie adresate medicului dumneavoastră personal. Dr. Lipson nu va răspunde la întrebări medicale specifice, iar orice e-mailuri și comentarii ar trebui să fie considerate publice.Dr. Lipson nu primește nicio compensație pentru scrisul său.Postările Dr. Lipson pentru Medicină bazată pe știință sunt arhivate aici.

Am scris anterior pe blogul NeuroLogica despre boala Morgellons. Atât Peter Lipson, cât și Wallace Sampson au acoperit, de asemenea, acest sindrom interesant aici pe SBM. Pe scurt, cei care suferă de acest sindrom îndoielnic cred că au material străin care emană din piele, provocând mâncărimi cronice și răni. Dovezile sugerează că, într-adevăr, aceștia suferă de ceva asemănător cu parazitoza delirante - credința falsă a paraziților străini în pielea lor, ceea ce duce la mâncărime cronică care provoacă răni și, de asemenea, acționează fibrele îmbrăcămintei în piele, care sunt ulterior exudate.
Morgellons, pe scurt, este o boală falsă, o explicație falsă și oarecum exagerată pentru simptome care au o explicație mult mai prozaică, dacă nu este dorită.
Cei care cred că au Morgellons, totuși, sunt bolnavi în mod legitim și sunt o populație extrem de vulnerabilă. Ei simt că au o boală gravă și misterioasă și, mai rău, profesia medicală nu le înțelege boala și așa neagă că există. Aceasta este o configurație perfectă pentru artiștii care vând ulei de șarpe.
Argint coloidal
Argintul coloidal este o suspensie de argint metalic într-o bază coloidală. Există de mult timp și a fost utilizat în indicații limitate pentru infecții înainte de dezvoltarea antibioticelor. Utilizarea a fost eliminată treptat din medicina științifică cu câteva https://produsrecenzie.top/idealslim/ decenii în urmă din cauza lipsei de eficacitate, deoarece erau disponibile opțiuni mai bune, dar în primul rând pentru că produsele de argint coloidal au potențialul de a provoca un efect secundar grav numit argirie - depunerea de săruri de argint în piele și organe. Acest lucru face ca pielea să devină gri sau albăstruie. Pe scurt, argintul coloidal a eșuat ca medicament pentru că este toxic și ineficient.
Cu toate acestea, argintul coloidal se bucură de o a doua viață ca „supliment”. Datorită Legii privind sănătatea și educația suplimentelor alimentare din 1994 (DSHEA), FDA a reușit să închidă doar vânzarea argintului coloidal ca medicament - adică cu afirmațiile că a vindecat sau a modificat o anumită boală, dar nu a putut împiedica vânzarea sa ca medicament. supliment. De-a lungul anilor, FDA a amendat sau a trimis scrisori puternice către diverse companii care vând argint coloidal ca supliment, dar trecând peste linie și făcând afirmații de boală.
Ca urmare a DSHEA, publicul nu mai este protejat de acest compus fără valoare și periculos, mai degrabă companiile greșite sau lipsite de grijă care îl vând sunt ușor deranjate în marketingul lor.
Două contra într-unul
Dar dacă, totuși, un „supliment” (așa cum este definit legal de DSHEA) ar fi comercializat pentru o boală falsă? Ar încălca asta reglementările FDA? Se pare că unii marketeri de argint coloidal speră că răspunsul este nu. NutraSilver este o companie care vinde argint coloidal ca supliment nutritiv, dar susține în mod specific că tratează boala Morgellons. Site-ul lor spune:
Mii de victime Morgellons au folosit NutraSilver pentru a-și elimina ceața, oboseala, depresia și leziunile din creier în aproximativ 3 săptămâni.NutraSilver, un mineral natural conceput științific, atunci când este luat ca supliment nutritiv, ucide foarte repede cei mai severi agenți patogeni cunoscuți de omenire.
Produsul este comercializat și prin intermediul site-urilor web specifice Morgellons, cum ar fi morgellonhope.com. De asemenea, pare să existe o campanie virală în curs de desfășurare, cu persoane care împinge NutraSilver pe forumurile și blogurile Morgellons. Unul chiar sa infiltrat în propriul meu blog pe Morgellons și a lăsat un comentariu care era evident un argument de vânzare, complet cu un link înapoi către site-ul NutraSilver (pe care l-am șters).
Aceasta poate reprezenta o nouă strategie – sustragerea reglementărilor FDA prin comercializarea de suplimente pentru boli false. Vom vedea dacă funcționează. Am o plângere la FDA cu privire la NutraSilver și voi renunța la răspunsul pe care îl primesc, dacă este cazul.
NutraSilver este, de asemenea, comercializat pentru boala Lyme și artrită. De fapt, site-ul lor web are o secțiune numită „aplicații pentru boli”. Deci, poate că nu sunt suficient de pricepuți pentru a se sustrage de la FDA. Acest lucru ar însemna că vizează morgelloni, deoarece cred că au găsit o populație vulnerabilă. Cea mai cinică interpretare este că agenții de marketing NutraSilver cred că cei care se etichetează ca având Morgellon sunt delirante și, prin urmare, ușor de manipulat cu false speranțe.
Sindromul Wilson
Există multe alte exemple de terapii dubioase care vizează boli la fel de dubioase. Cu ani în urmă am auzit o reclamă radio pentru „Sindromul Wilson”, care nu era altceva decât o listă de simptome nespecifice. Dr. Wilson pare să fi inventat sindromul, pe care l-a numit după sine, astfel încât să-i poată atrage pe cei nebănuiți la clinica sa. De-a lungul anilor „sindromul” a evoluat într-un sindrom hipotiroidian misterios, cu aceeași listă de simptome nespecifice (de la oboseală la sindromul de tunel carpian), dar incluzând și temperatura corporală ocazională măsurată sub 98,6.